| ที่ | เลขประจำตัว ประชาชน ของนักเรียน | ชื่อ-สกุล นักเรียน | ชื่อผู้ปกครองนักเรียน ที่รับเงินช่วยเหลือ | ความสัมพันธ์ กับนักเรียน | วิธีการจ่ายเงิน (/) | หมาย เหตุ | ||
| เงินสด | โอนเข้าบัญชีเงินฝาก | |||||||
| ผู้ปกครอง | นักเรียน | |||||||
| รวม | 0 | 0 | 0 | |||||
	ตรวจสอบข้อมูลถูกต้อง                                                                                            รับรองข้อมูลถูกต้อง
	
	           ลงชื่อ..........................................ครูประจำชั้น                                                                ลงชื่อ..........................................ผู้อำนวยการโรงเรียน
	(........................................)	                                                                                    (........................................)
	วันที่ ........./...................../ พ.ศ. 2564                                                                      วันที่ ........./...................../ พ.ศ. 2564 
	 ปิด