แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านหนองออ ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 6/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายดีรติ ใยทอน 1101501431673 21/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายพลกฤต หนูรอด 1101000277761 27/01/2553 11 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายธนบดี ขอบเขตต์ 1339901050061 20/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายภาณุวัฒณ์ สำเภา 1100704166400 16/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายมงคล สุขโข 1368100072618 28/01/2553 11 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายวีรภาพ ยาจิตร 1100202016771 03/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายเศรษฐ์สรรค์ ท้องที่ 1339901063821 18/03/2553 11 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กชายชัยวิภัทร เพชรพลอย 1339901068105 02/05/2553 11 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กชายมงคลวัฒน์ วรรณทอง 1119902534489 10/01/2553 11 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กหญิงจอมขวัญ บัณฑิตย์ 1103704468069 10/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กหญิงอภิญญา บัวจันทร์ 1339901052900 13/12/2552 12 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กหญิงพรรณพนัช รัตนะ 1149901117272 16/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กหญิงกชพรรณ ปาเส 1332000044188 10/05/2553 11 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 7 ไม่รับ 6  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด