แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านหนองค้า ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 6/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายธกรกิจ รุ่งแสง 1339901044494 07/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายสิรวิชญ์ รุ่งแสง 1339901042726 24/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายจิรวัฒน์ โคยามา 1339901033239 10/07/2552 12 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายกฤติพงศ์ รุ่งแสง 1339901065874 10/04/2553 11 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กหญิงณัฐทินันท์ ปานรอด 1103200195981 11/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กหญิงสุพิชญาภรณ์ ชาญชิตร 1339901047663 29/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กหญิงสุจิตตรา เสริฐศรี 1100401472962 29/06/2552 12 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กหญิงพลอยรุ้ง รุ่งแสง 1159900550851 05/02/2553 11 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กหญิงสุธิมา รุ่งแสง 1508600035337 05/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 9 ไม่รับ 0  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด