แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านเสมอใจหนองสลาม ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 6/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายณัฐพันธ์ ดวงเนตร 1339901043587 30/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายชัยมงคล เกษี 1339901065599 08/04/2553 11 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายศักดา สาระน้อย 1339901035461 31/07/2552 12 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กหญิงสิริลักษณ์ บัวจันทร์ 1339901040626 09/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กหญิงอรดา แสงอุทัย 1719900817844 01/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กหญิงนันธิดา เกษี 1339901039741 03/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 5 ไม่รับ 1  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด