แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านหนองเตย ชั้น มัธยมศึกษาปีที่ 1/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน

ลำ ดับ	ชื่อ-นามสกุล	หมายเลขบัตรประชาชน/ หนังสือเดินทาง (กรณีชาวต่างชาติ)	วัน/เดือน/ ปีเกิด	อายุ (ปี)	ความประสงค์ รับวัคซีน Pfizer	หมาย เหตุ
1	เด็กชายณัฐพงษ์ ศาลาจันทร์	1104400059640	21/04/2552	12	รับ   ไม่รับ
2	เด็กชายปฏิภาณ จันทะเสน	1339901025791	15/05/2552	12	รับ   ไม่รับ
3	เด็กชายธนภัทร อินทะนันท์	1339901005766	28/10/2551	13	รับ   ไม่รับ
4	เด็กหญิงขวัญชีวา ดวงสมร	1339901016415	30/01/2552	12	รับ   ไม่รับ
5	เด็กหญิงณัทฑ์ธินันท์ รักขิตัง	1339901006461	05/11/2551	13	รับ   ไม่รับ
รวม					รับ 5 ไม่รับ 0

หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ

2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง

3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด