แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านหนองเตย ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 6/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายพัฒนพล คุณพรม 1339901050761 26/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายอาทิตย์ วงศ์ทอง 1339901034863 26/07/2552 12 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายกฤตนัย สารักษ์ 1339901055101 02/01/2553 11 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายสรศักดิ์ สะโสดา 1339901043889 02/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กหญิงกัญจนาณัฐ สาระรัมย์ 1339901050401 23/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กหญิงจิตดาพร จันทะพันธ์ 1339901032305 29/06/2552 12 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กหญิงวิภาวี รจนัย 1339901036858 12/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กหญิงแสงจันทร์ คงงาม 1250801130979 01/01/2553 11 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กหญิงภัคจิรา พลพาล 1339901060929 25/02/2553 11 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กหญิงณัชชา ยาศรี 1339901062816 12/03/2553 11 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 3 ไม่รับ 0  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด