แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านป่าไร่ ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 6/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายชิษณุพงศ์ ประถมพาส 1229901334221 14/05/2553 11 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายณัฐพล แปนยศ 1207500043704 26/02/2552 12 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายณัฐพล สายปาน 1302501065811 13/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายธีรภัทร สงกาผัน 1248100075022 01/07/2552 12 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายภาณุวัฒน์ สายปาน 1339901065661 08/04/2553 11 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กหญิงขวัญแก้ว คุณแก้ว 1339901062743 15/03/2553 11 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กหญิงนันทิกานต์ สมพรเสิด 1219901271335 13/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กหญิงอาหมวย โสดามุข 1348800056666 11/05/2553 11 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กหญิงบุญนิสา ศรีฟ้า 1348800051265 14/04/2552 12 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กหญิงกาญจนา จันทร์ประเสริฐ 1339901055399 29/12/2552 12 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 5 ไม่รับ 3  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด