แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านร่องสะอาด ชั้น มัธยมศึกษาปีที่ 3/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายสุเมทร์ ธรรมรส 1339900905607 08/07/2549 15 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายพีรภัทร สาลีที 1339900917117 10/10/2549 15 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายรุ่งฟ้า บาดทอง 1339900900460 24/05/2549 15 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายวรวิช ดวงไชย 1339900914983 23/09/2549 15 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายสิทธิชัย ทองปั้น 1339900924679 09/12/2549 15 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายวีรพัฒน์ สุวรรณธิสังข์ 1339900899763 12/05/2549 15 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กหญิงพิมพ์นิภา แสงสุด 1248000026062 02/01/2550 14 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กหญิงมธุรส สุวรรณสุข 1331500114842 02/09/2549 15 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กหญิงภัทรนันท์ ไชยศรีษะ 1339900893617 22/03/2549 15 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กหญิงศิรินภา โสดามุข 1339900908967 04/08/2549 15 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กหญิงยลดา ทุมนาค 1339900895644 12/04/2549 15 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 9 ไม่รับ 0  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด