แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านร่องสะอาด ชั้น มัธยมศึกษาปีที่ 2/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายชนาภา วงศ์ดี 1339900933121 26/02/2550 14 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายสมาน เพ็ญจันทร์เจ้า 1339900934917 10/03/2550 14 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายธีระชัย ดวงไชย 1104000210146 30/12/2550 14 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายธาดา ดวงไชย 1103100993681 16/01/2551 13 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายปัญญาวี สุระเกษ 1339900958123 20/09/2550 14 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายธีรวัฒน์ การพัฒน์ 1339900936723 02/04/2550 14 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายเจษฎาภรณ์ หอมจันทร์ 1339900941191 14/05/2550 14 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กชายศุภทัศน์ แก้วสนิท 1339900943274 18/05/2550 14 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กชายคัมภีร์ โสดามุข 1338700044801 04/02/2551 13 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กหญิงครองขวัญ โพธิ์เงิน 1329100032919 07/05/2550 14 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กหญิงกฤษติญา หนองม่วง 1338700043392 08/10/2550 14 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กหญิงนันทิชา รุ่งเรือง 1339900958689 02/10/2550 14 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กหญิงระรินทร์ทิพย์ จันทร์แพง 1339900956899 18/09/2550 14 รับ   ไม่รับ  
14 เด็กหญิงพิชชาพร นันทะวงศ์ 1339900965880 27/11/2550 14 รับ   ไม่รับ  
15 เด็กหญิงฐิติมา วงศ์ศรี 1339900949078 18/07/2550 14 รับ   ไม่รับ  
16 เด็กหญิงพิมพิศา ทวีโคตร 1408200059965 14/12/2550 14 รับ   ไม่รับ  
17 เด็กหญิงสุจิรา ยาศรี 1339900929671 25/01/2550 14 รับ   ไม่รับ  
18 เด็กหญิงพิยดา เกษหงษ์ 1339900982938 23/04/2551 13 รับ   ไม่รับ  
19 เด็กหญิงฑิตฐิตา ล่ำสัน 1100703885631 07/01/2550 14 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 19 ไม่รับ 0  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด