แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านร่องสะอาด ชั้น มัธยมศึกษาปีที่ 1/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายยุทธนา จานนอก 1301101128327 30/08/2551 13 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายธนากร ศรวิชัย 1339900987247 30/05/2551 13 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายไชยวัฒน์ อัฐแป 1339600182081 18/11/2551 13 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายปัญญากร บุญศรัทธา 1338700047746 15/11/2551 13 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายธราเทพ ภาชนะ 1339901010654 14/12/2551 13 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายณัฐดนัย ทารศรี 1339900998346 04/09/2551 13 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายนิติพล บัวหอม 1339900988081 04/06/2551 13 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กชายอดิศร บุญคำชู 1339900986844 27/05/2551 13 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กชายณัฐดนัย โสดามุข 1339900973009 28/01/2551 13 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กชายสุริยา ใจผล 1103101000481 09/03/2551 13 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กชายจันทรกานต์ จันทร์เกษ 1749800467990 19/10/2551 13 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กชายวัชเรศ เรืองดี 1339900971782 15/01/2551 13 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กชายคณิศร โกยทา 1339900988243 10/06/2551 13 รับ   ไม่รับ  
14 เด็กชายณัฐวุฒิ ยอดภูษา 1339901000187 17/09/2551 13 รับ   ไม่รับ  
15 เด็กหญิงศิริภัสร ทองคำโฮ้ง 1210101156941 29/05/2551 13 รับ   ไม่รับ  
16 เด็กหญิงศิริกัญญา ชาติสีหราช 1102004001876 27/09/2551 13 รับ   ไม่รับ  
17 เด็กหญิงปิยะเนตร ชาดา 1100401442834 27/10/2551 13 รับ   ไม่รับ  
18 เด็กหญิงศุภรัตน์ ยันตะบุตร 1338700046961 13/09/2551 13 รับ   ไม่รับ  
19 เด็กหญิงกมลรัตน์ ชาญเลิศ 1338700045255 01/04/2551 13 รับ   ไม่รับ  
20 เด็กหญิงพิมพ์ชนก โสดามุข 1259500132466 24/08/2551 13 รับ   ไม่รับ  
21 เด็กหญิงจรัญญา เกษี 1869900715439 13/11/2551 13 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 20 ไม่รับ 0  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด