แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านร่องสะอาด ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 6/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายสุริยะ อาณารักษ์ 1339901041916 18/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายอนันธการณ์ ล่ำสัน 1100801644744 19/04/2552 12 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายวิศิษฎ์ ศรีรักษา 1339901024248 16/04/2552 12 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายณัฐพนธ์ จวงจันทร์ 1338700050411 20/07/2552 12 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายธนกฤต นาคละมัย 1339901017063 30/01/2552 12 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายนภนันท์ ไชยศรีษะ 1339901026216 01/05/2552 12 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กหญิงรุจิดา พันธสีมา 1338700051531 01/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กหญิงศิรินภา ชาติสีหราช 1339901049178 12/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กหญิงพัชรพร นันโท 1338700052278 12/01/2553 11 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กหญิงอภิสราภรณ์ ประสงค์ทรัพย์ 1100401464056 16/04/2552 12 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กหญิงณัฐพร จันทร์เกษ 1749800505182 22/02/2553 11 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กหญิงสุทธิดา ชิณศรีดา 1104301228559 07/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กหญิงสุธิตา โสดามุข 1339901038672 25/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 8 ไม่รับ 5  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด