แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านกระหวันโนนเจริญ ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 6/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายอัฐภูมิ ทองรส 1219901264509 01/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายธนพร บุรกรณ์ 1339901043421 01/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายเศษฐพัฒน์ ศรีกระหวัน 1339901046217 16/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายณรงศ์ฤทธิ์ พิมเกษร 1339901057693 27/01/2553 11 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายธนวัฒน์ ศรีกระหวัน 1110201387198 22/02/2553 11 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กหญิงปริยากร จิตตะมา 1339901070339 20/05/2553 11 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กหญิงวิสุดา ดวงไชย 1339901066889 21/04/2553 11 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 1 ไม่รับ 0  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด