แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านสำโรงโคเฒ่า ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 6/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายธนพล ยาศรี 1339901036386 08/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายธนกฤต บุญกล้า 1339901048414 06/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายศิรวิทย์ แสงทอง 1339901068377 05/05/2553 12 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายโกวิทย์ ยาศรี 1104301238953 30/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายธีรพงษ์ ผลเรือง 1339901042530 23/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายชัยชนะ ไสว 1339901041649 17/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กหญิงสิริพิชญา นพเพ็ชร 1339901056531 14/01/2553 12 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กหญิงณัฏฐาริยากร พิมพา 1338700049978 14/06/2552 12 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กหญิงณิชานันท์ กัณหาสุข 1339901059734 15/02/2553 12 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กหญิงธินัญญา ศรีดุก 1339901050788 24/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กหญิงอริย์ณัชยา โยธี 1339901038061 20/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กหญิงเบญญาภา แก้วกลม 1659700052527 06/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 12 ไม่รับ 0  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด