แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านเปือยประชาสามัคคี ชั้น มัธยมศึกษาปีที่ 5/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 นางสาวมนัสนันท์ พาพันธ์ 1339900836397 25/11/2547 17 รับ   ไม่รับ  
2 นางสาวรุ่งรวรรณ โสดามุข 1339900831492 10/10/2547 17 รับ   ไม่รับ  
3 นางสาวรุ่งรวิน โสดามุข 1339900831484 10/10/2547 17 รับ   ไม่รับ  
4 นางสาวชลิตา ลาดบาศรี 1749900975458 19/06/2547 17 รับ   ไม่รับ  
5 นางสาวสุกัญญา ศิริบูน 1129901834373 25/03/2547 17 รับ   ไม่รับ  
6 นางสาวมยุรี พิมพ์เกษร 1103100818706 07/01/2547 17 รับ   ไม่รับ  
7 นางสาวรัตนาพร วิงวัน 1339900833886 03/11/2547 17 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 7 ไม่รับ 0  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด