แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านเปือยประชาสามัคคี ชั้น มัธยมศึกษาปีที่ 4/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน

ลำ ดับ	ชื่อ-นามสกุล	หมายเลขบัตรประชาชน/ หนังสือเดินทาง (กรณีชาวต่างชาติ)	วัน/เดือน/ ปีเกิด	อายุ (ปี)	ความประสงค์ รับวัคซีน Pfizer	หมาย เหตุ
1	นายอภิวิชญ์ ผลบุญ	1339900829579	23/09/2547	17	รับ   ไม่รับ
2	นายวิษณุ บุญศรัทธา	1339900856517	18/05/2548	16	รับ   ไม่รับ
3	นางสาวปลายฝน วงค์ดี	1339900883352	27/12/2548	16	รับ   ไม่รับ
4	นางสาวศิริอังค์ ลาดบาศรี	1339900860468	16/06/2548	16	รับ   ไม่รับ
5	เด็กหญิงสุรภา เกษหงษ์	1339900891240	02/03/2549	15	รับ   ไม่รับ
รวม					รับ 1 ไม่รับ 3

หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ

2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง

3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด