แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านเปือยประชาสามัคคี ชั้น มัธยมศึกษาปีที่ 2/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายศุภชัย พุ่มไม้ 1339900953920 20/08/2550 14 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายธีรยุทธ อ่างงาม 1161000058538 05/01/2550 14 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายวรจักร์ แหนงวงศ์ 1339900980315 25/03/2551 13 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายสิทธิศักดิ์ อาริภู 1100703994911 12/01/2551 13 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายชมพิสุทธิ์ ดวงไชย 1339900955981 11/09/2550 14 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายอภิสิทธิ์ อินธิยา 1412201058681 03/04/2550 14 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายทวีชัย ศรีกระหวัน 1104400045673 29/01/2551 13 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กชายชาญพิชัย ตุ้มคำ 1339900936545 01/04/2550 14 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กชายปวริศร์ โสดามุข 1328900073554 03/07/2550 14 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กชายทวีป ศรีกระหวัน 1339900968889 22/12/2550 14 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กชายทินกร คีรีคามสุข 1339900947261 04/07/2550 14 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กชายธนวัฒน์ เสาร์สิงห์ 1339900952630 14/08/2550 14 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กชายอัคฐพล กาละพัฒน์ 1339900964395 14/11/2550 14 รับ   ไม่รับ  
14 เด็กชายหิรัญ วงค์ดี 1339900955353 06/09/2550 14 รับ   ไม่รับ  
15 เด็กชายอภิชาติ ดาวสุข 1339900952575 10/08/2550 14 รับ   ไม่รับ  
16 เด็กหญิงวิชิดา ดงน้อย 1339900953598 21/08/2550 14 รับ   ไม่รับ  
17 เด็กหญิงจิราภรณ์ ดวงเนตร 1104301072281 05/11/2550 14 รับ   ไม่รับ  
18 เด็กหญิงสุพิชญา พาพันธ์ 1104301023418 25/05/2550 14 รับ   ไม่รับ  
19 เด็กหญิงดาริน ดวงเนตร 1339900976741 01/03/2551 13 รับ   ไม่รับ  
20 เด็กหญิงรุ่งทิพย์ บัวลา 1339900941654 16/05/2550 14 รับ   ไม่รับ  
21 เด็กหญิงบารมี สุขกาย 1339900962708 03/11/2550 14 รับ   ไม่รับ  
22 เด็กหญิงธิราพร แก้วกลม 1339900976903 01/03/2551 13 รับ   ไม่รับ  
23 เด็กหญิงชลิตา คำภาเกิด 1208600012763 15/08/2550 14 รับ   ไม่รับ  
24 เด็กหญิงนันทิกานต์ อินกาวี 1103100980112 08/10/2550 14 รับ   ไม่รับ  
25 เด็กหญิงปนัดดา วงค์มา 1339900947300 03/07/2550 14 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 25 ไม่รับ 0  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด