แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านหนองม่วงหนองแต้ ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 6/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายกิตติศักดิ์ พาลี 1339900969737 21/12/2550 14 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายเจตรินย์ โสดา 1339901019864 03/03/2552 12 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายณัฐภูมิ ใจอาสา 1339901022164 23/03/2552 12 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายธนพัฒน์ วงษ์ษา 1339901022911 30/03/2552 12 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายเจษฎา ทองดี 1349901637681 21/07/2552 12 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายอานนท์ ดาราช 1339901041622 11/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายณัฐพงษ์ พลนำ 1339901014293 13/01/2552 12 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กชายธีรเมธ ลาลุน 1139900610871 06/05/2552 12 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กชายอิทธิพล สีพล 1339901051628 04/12/2552 12 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กหญิงสุดาทิพย์ กาลพัฒน์ 1339901048601 09/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กหญิงสิรินภา วงศ์จันทร์ 1339901044991 09/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กหญิงอินทิรา สุนทอง 1339901052471 04/12/2552 12 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กหญิงสุนิตา นนท์สกุล 1339901024396 10/04/2552 12 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 13 ไม่รับ 0  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด