แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านหนองหว้าทับทัย ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 6/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายธีรนันท์ ปัญญา 1339901056573 15/01/2553 11 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายธนเดช จันทร์โสภา 1339901065254 06/04/2553 11 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายวงศธร ชินบุตร 1218500038655 03/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายสิทธิชัย นนทะสอน 1339901055305 04/01/2553 11 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายอานพ ศรีภูมาต 1339901029444 31/05/2552 12 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายอติชาติ ศรีจันทึก 1339901034871 24/07/2552 12 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายชัยชนะ วงษ์แจ้ง 1339901063766 23/03/2553 11 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กชายณัฐพล เจะลิ 1339901062301 11/03/2553 11 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กชายกอบกุล สิงห์ชานนท์ 1339901037765 17/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กชายณัฐกร ชลชราศิลป์ 1339901064631 31/03/2553 11 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กหญิงธนัชชา กันหาบุตร 1749901314862 26/03/2553 11 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กหญิงณัฐนันท์ ท้าวสุวรรณ 1339901069560 15/05/2553 11 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กหญิงพิลาศลักษณ์ โคตระวงศ์ 1640200174595 20/07/2552 12 รับ   ไม่รับ  
14 เด็กหญิงประภัสสร งอมสงัด 1339901060660 23/02/2553 11 รับ   ไม่รับ  
15 เด็กหญิงพิชยา อุรา 1339901053264 15/12/2552 12 รับ   ไม่รับ  
16 เด็กหญิงชมภูนุช อุทราธรณ์ 1339901031279 19/06/2552 12 รับ   ไม่รับ  
17 เด็กหญิงธนัสถา โสดา 1339901047558 31/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 7 ไม่รับ 10  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด