แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านหนองรัง ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 6/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายศรัณณ์เพชร คะลา 1103101059230 14/05/2552 12 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายพรพิสิทธิ์ อินทรีย์ 1339901031007 17/06/2552 12 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กหญิงพรญาณี ประชาราษฎร์ 1339901037528 13/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กหญิงนันธิญา คำผาง 1339901058606 04/02/2553 11 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กหญิงรัสรินทร์ วิศาลสิริเจริญ 1339901052705 12/12/2552 12 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กหญิงธิดารัตน์ สุเลิศ 1339000101366 28/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กหญิงปนิตา วังทอง 1339901044460 07/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 5 ไม่รับ 1  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด