แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านคูเมือง ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 6/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายพรชัย สีหนาท 1718400076755 16/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายไกรวิชญ์ นิสัย 1849100031942 27/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กหญิงศรัณย์พร แก้วกลม 1339901026542 24/04/2552 12 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กหญิงปวีณ์กร สีหา 1339901043374 20/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กหญิงศิณัญดา ป้องกัน 2339900040477 27/06/2552 12 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กหญิงปัญญาพร วัดพุ่มพวง 1102004104047 01/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กหญิงสุพรรณี ต้นโสภา 1339901048929 11/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กหญิงพิมดาว ศรีวะรมย์ 1104200727681 30/01/2553 11 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 4 ไม่รับ 4  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด