แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนอนุบาลพยุห์ ชั้น มัธยมศึกษาปีที่ 3/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายเฉลิมชนม์ มะโนธรรม 1339900943681 30/05/2550 14 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายเพชรเพิ่มทอง นารี 1169200076472 26/10/2549 15 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายปฏิภาณ ธะโนลัพย์ 1219901105541 23/11/2549 15 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายยุทธนา จิรังดา 1339900933074 24/02/2550 14 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายปิติศักดิ์ อร่ามเรือง 1339900925586 13/12/2549 15 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายวิรวัฒน์ กัลยาบุตร 1709700361855 28/03/2550 14 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายชลกร จิรังดา 1339900928330 14/01/2550 14 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กชายภูริเดช สาวันดี 1339900911224 16/08/2549 15 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กหญิงธนัญญา มิ่งขวัญ 1339900933295 27/02/2550 14 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กหญิงรสธร พลนำ 1339900921416 13/11/2549 15 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กหญิงณิชชา ศิรินัย 1339900905097 02/07/2549 15 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กหญิงวิลาวัณย์ อ้นชื่น 1640101472873 13/09/2549 15 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กหญิงสุธาสินี มุสิกา 1339900932191 16/02/2550 14 รับ   ไม่รับ  
14 เด็กหญิงปภัสรา คดดวง 1103704115956 20/08/2549 15 รับ   ไม่รับ  
15 เด็กหญิงกัญญารัตน์ จิรังดา 1339900937215 06/04/2550 14 รับ   ไม่รับ  
16 เด็กหญิงณัฐชา เมินดี 1102170074501 13/07/2549 15 รับ   ไม่รับ  
17 เด็กหญิงนพรัตน์ รากวงศ์ 1103704152339 29/12/2549 15 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 15 ไม่รับ 2  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด