แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนอนุบาลพยุห์ ชั้น มัธยมศึกษาปีที่ 1/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายอภิเดช วรเวก 1339901005367 26/10/2551 13 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายอนุกูล การพัฒน์ 1339901007963 16/11/2551 13 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายกานต์ธี ศรีคราม 1118700149842 10/07/2552 12 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายวรรณกร สมแก้ว 1339901005413 27/10/2551 13 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายสิทธิโชค ทองบ่อ 1339901007785 07/11/2551 13 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายอนุชา มั่นยืน 1339900995771 04/08/2551 13 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายฐิติพงษ์ นามวิชา 1339901003984 15/10/2551 13 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กชายธีรศักดิ์ มะโนธรรม 1339900951757 08/08/2550 14 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กชายยุทธจักร สิมศรี 1329901560671 18/12/2551 13 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กชายรชตะ อภิเดช 1339900972614 24/01/2551 13 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กชายภูวณัฐ อินธิเดช 1339901024167 02/04/2552 12 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กหญิงนิภาภรณ์ เข็มทอง 1129902157723 18/04/2552 12 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กหญิงพิชญตม์ อ้อมแก้ว 1339901028839 26/05/2552 12 รับ   ไม่รับ  
14 เด็กหญิงอุไรวรรณ คดดวง 1339900992682 20/07/2551 13 รับ   ไม่รับ  
15 เด็กหญิงอัจฉรา สุขหนู 1339901012509 23/12/2551 13 รับ   ไม่รับ  
16 เด็กหญิงยุวเรศร์ จิรังดา 1339901003305 08/10/2551 13 รับ   ไม่รับ  
17 เด็กหญิงจรุงรัตน์ แสงสุรินทร์ 1149901112653 20/07/2552 12 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 13 ไม่รับ 4  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด