แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนอนุบาลพยุห์ ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 6/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายพงศ์พฤทธิ์ จิรังดา 1339901067052 22/04/2553 11 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายนวพล อะนุ 1439900655791 23/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายจิรายุ อินทนา 1339901085204 26/09/2553 12 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายธนภัทร อภัยศิลา 1339901048023 03/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายปิยชัย สิมมา 1100202019087 23/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายสิรธีร์ ลันดา 1339901039539 01/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายอัครเดช จิรังดา 1339901056611 15/01/2553 12 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กชายศุภวิชญ์ ดีสองชั้น 1339901054538 27/12/2552 12 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กชายชนาธาร มะโนธรรม 1101000292735 01/06/2553 12 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กชายสิรวุฒิ ชาวนาฮี 1339901048295 05/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กชายภาธรธฤต สายยา 1339901067311 24/04/2553 12 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กชายกฤษฎา จิรังดา 1339901042815 25/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กชายสิรวิชญ์ ลันดา 1339901039521 01/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
14 เด็กหญิงเกวลิน เสนจันทร์ 1339901054198 23/12/2552 12 รับ   ไม่รับ  
15 เด็กหญิงสุพรรษา รอดโพธิ์ทอง 1329901636774 01/04/2553 12 รับ   ไม่รับ  
16 เด็กหญิงธัญวลัย มะยุรา 1339901028481 20/05/2552 12 รับ   ไม่รับ  
17 เด็กหญิงปุญญิศา คอระอุด 1339901046055 20/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
18 เด็กหญิงเมธปิยา ขอบเขตต์ 1339901032674 25/06/2552 12 รับ   ไม่รับ  
19 เด็กหญิงพิมพ์ลภัส สีเหลือง 1339901059343 11/02/2553 11 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 10 ไม่รับ 9  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด