แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านโคกเพ็ก ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 6/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กหญิงกัลยารัตน์ แก้วทา 1339901050001 20/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กหญิงพรรณวิษา ใจบุญ 1339901033123 08/07/2552 12 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กหญิงปภัทรสกร ทับทิมหิน 1339901053892 21/12/2552 12 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กหญิงพัชราภรณ์ พิมสอน 1339901056042 08/01/2553 11 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กหญิงพัชรมัย ไชยสิทธิ์ 1339901057171 21/01/2553 11 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 0 ไม่รับ 0  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด