แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านโพธิ์ศรี(คุรุราษฎร์อินทรสุภผล) ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 6/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายปิยวัฒน์ สีสมาน 1339901064363 26/03/2553 11 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายวรโชติ สีเหลือง 1339901046519 24/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายภัทรเดช สุขสงวน 1103704472007 29/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายศิริชัยมนตรี ศรีสมาน 1339901040782 11/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายกวินทร์ เจตนา 1339901066609 19/04/2553 11 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายเขมินทร์ คำโพธิ์ 1339901067001 09/04/2553 11 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายทิตาธร มุกดาลอย 1430501574861 01/12/2552 12 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กชายติณห์ภัทร โพธิ์ใบ 1509966769653 30/03/2553 12 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กชายพงษ์ภานุวัฒิ อัศวภูมิ 1579901391265 12/02/2553 11 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กชายศราวุธ มุทะระพัฒน์ 1118700154773 03/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กชายกิตติคุณ รักความสุข 1339901038117 14/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กชายธีรวิทย์ นาหัวนิล 1339901062018 09/03/2553 11 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กชายธนรชฏ จันทร์เพ็ญ 1339901048970 12/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
14 เด็กชายคเณศ พรมชาติ 1339901060465 19/02/2553 11 รับ   ไม่รับ  
15 เด็กชายอนุชา บุญราศรี 1218500042008 07/05/2553 11 รับ   ไม่รับ  
16 เด็กหญิงกวิตา นาควิภพ 1841801100617 12/01/2552 12 รับ   ไม่รับ  
17 เด็กหญิงจ่าย กินนะรี 1339901064827 02/04/2553 11 รับ   ไม่รับ  
18 เด็กหญิงจันทร์ทิมา กระแสเทพ 1339901050095 20/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
19 เด็กหญิงพิมพรรณ พลหาญ 1839902082026 27/06/2552 12 รับ   ไม่รับ  
20 เด็กหญิงพัจนญาณี ทองกิ่งเพชร 1101700480372 28/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
21 เด็กหญิงอุมาพร สีฟ้า 1339901051156 30/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 21 ไม่รับ 0  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด