แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านสร้างหว้า ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 6/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายกฤษฎา ดวนใหญ่ 1338100000692 14/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายธวัฒชัย ปิตุรงค์ 1219700067722 23/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายปัญญากร สมหมาย 1339901060040 17/02/2553 11 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายพงศ์กฤต เจือจันทร์ 1139400049878 02/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายรชฏ รูปดี 1349901696521 03/05/2553 11 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายภิญโญ กอนินัย 1718800130161 08/01/2552 12 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายคุณาวุธ สารภี 1339901037749 17/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กหญิงกัญญาพัชร บุญเบ้า 1338100000323 05/06/2552 12 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กหญิงภีรนันท์ ชัยรัตน์ 1339901045041 11/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กหญิงสุพรรณษา คิมวงเดือน 1339901065173 05/04/2553 11 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 5 ไม่รับ 5  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด