แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านโนนเพ็ก ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 6/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายนพนันต์ นาคดี 1339901055500 05/01/2553 11 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายขวัญชัย อุดด้วง 1339901069586 13/05/2553 11 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายอภิชาติ โทนะสุต 1339901041479 15/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายปฏิพล ประชุม 1339901037218 14/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายอนุชิต จาดเปรม 1339901049780 16/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายกิตติศักดิ์ ผ่องแผ้ว 1339901045300 09/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายจิรศักดิ์ จำปาต้น 1339901030876 16/06/2552 12 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กหญิงพลอยชมภู ศิริรวย 1339901040707 10/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กหญิงวรรณภา สอนแสง 1339901029991 05/06/2552 12 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กหญิงปาริชาติ จำปาต้น 1339901041894 18/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กหญิงกรรณิกา ทองอิ่น 1339901057502 25/01/2553 11 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กหญิงรวีวรรณ โคตพันธ์ 1339901041568 16/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กหญิงวิมลรัตน์ เกตุอู่ทอง 1339901066617 14/04/2553 11 รับ   ไม่รับ  
14 เด็กหญิงวันวิสา พรหมประดิษฐ์ 1139600579897 16/05/2553 11 รับ   ไม่รับ  
15 เด็กหญิงวิมลสิริ ชาธิพา 1339901067877 29/04/2553 11 รับ   ไม่รับ  
16 เด็กหญิงขวัญภัสสรา ชมชื่น 1209702579402 22/05/2553 11 รับ   ไม่รับ  
17 เด็กหญิงศิริกานต์ ทองหล่อ 1339901049879 17/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
18 เด็กหญิงนฤมล พรมใบ 1209301235494 02/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
19 เด็กหญิงปาริดา วงศ์ทวี 1339901047809 02/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 14 ไม่รับ 5  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด