แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านขนวนจานสามัคคี ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 6/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายสมิทธิ์ ธรรมพันธ์ 1839400041692 17/02/2552 12 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายชาญณรงค์ พิมพ์เกษร 1339901040391 08/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายธนกิต สุวเพชร 1339901026909 06/05/2552 12 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายธีระพงศ์ ดวงไชย 1339901049232 13/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายทวีศักดิ์ ทัพโยธา 1104301229067 09/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายวีรภัทร พิมพ์เกษร 1339901064134 25/03/2553 11 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายกัมปนาท พิมพ์เกษร 1339901032291 29/06/2552 12 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กหญิงณัฐนิชา เพ็งพินิช 1339901039075 30/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กหญิงสร้อยเพชรมณี หมอยา 1339901014994 17/01/2552 12 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กหญิงปาจรีย์ อัตต์รังษี 1339901030396 11/06/2552 12 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กหญิงอรนิช วิถุนัด 1338700052537 13/02/2553 11 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กหญิงฐิติกานต์ สว่างวงษ์ 1339901016105 27/01/2552 12 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 12 ไม่รับ 0  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด