แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านกระถุน ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 6/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายอดิศักดิ์ จันทมา 1339901057782 28/01/2553 11 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายปิยะวัฒน์ พิมเพ็ช 1339901063952 24/03/2553 11 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายปรวิทย์ คำผาง 1339901055976 09/01/2553 11 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กหญิงพิทยาภรณ์ บันประดิษฐ์ 1102900226021 25/05/2553 11 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กหญิงตะวันวาด คุณสมบัติ 1339901055941 09/01/2553 11 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กหญิงทิพวรรณ จันทรา 1339901046390 22/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กหญิงปิยะนุช อมร 1339901043081 27/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กหญิงกาญจนา กิ่งงิ้ว 1339900955833 10/09/2550 14 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กหญิงญารินดา พรำนัก 1104301204251 12/06/2552 12 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 5 ไม่รับ 4  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด