แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านกระแชง(คุรุราษฎร์นุกูล) ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 6/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายปฏิกร หอมจันทร์ 1339901057821 29/01/2553 11 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายวชรพล รักษาศิริ 1339901032241 29/06/2552 12 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายชัยมงคล โพธิ์สุวรรณ์ 1338700049536 11/05/2552 12 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายสถาพร อ่อนทอง 1640900130094 24/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายเพชรกล้า ไสวดี 1339901059297 10/02/2553 11 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายสกุลเพชร นามเกษ 1339901024086 17/04/2552 12 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายภูวดล พุฒิชน 1339901057481 26/01/2553 11 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กชายเกียรติศักดิ์ เดื่อไธสง 1339901017578 10/02/2552 12 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กชายสุรนนท์ ผลงาม 1339901033387 10/07/2552 12 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กชายวัชรากร โบกคำ 1103704476371 12/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กหญิงลลิตพรรณ ธรรมะสิริรัตน์ 1339901064991 04/04/2553 11 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กหญิงหัทยา รักษาศิริ 1339901053973 11/12/2552 12 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กหญิงโมรดา บัวหอม 1329400113884 02/12/2552 12 รับ   ไม่รับ  
14 เด็กหญิงพิชยา เจตินัย 1339901061160 28/02/2553 11 รับ   ไม่รับ  
15 เด็กหญิงศิริวิภา รักษาศิริ 1339901065912 09/04/2553 11 รับ   ไม่รับ  
16 เด็กหญิงลัดดา จงเจริญ 1339901039393 02/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
17 เด็กหญิงชนากานต์ หอมจันทร์ 1339901027611 14/05/2552 12 รับ   ไม่รับ  
18 เด็กหญิงแพรวา ทาบคำ 1129902152781 30/03/2552 12 รับ   ไม่รับ  
19 เด็กหญิงน้ำทิพย์ จันทร์ศรี 1101801648236 07/04/2553 11 รับ   ไม่รับ  
20 เด็กหญิงปุณยาพร บุญแก่น 1339901055607 05/01/2553 11 รับ   ไม่รับ  
21 เด็กหญิงปริยฉัตร จันทร์ชู 1100202002516 04/06/2552 12 รับ   ไม่รับ  
22 เด็กหญิงปิยะพร อุปสุข 1339901018442 18/02/2552 12 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 13 ไม่รับ 0  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด