แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านตำแยหนองเม็ก ชั้น มัธยมศึกษาปีที่ 3/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายภูมิพัฒน์ พุทธิชนม์ 1339900910091 16/08/2549 15 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายศุภากร บุรมย์ 1339900928861 18/01/2550 14 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายณัฐพงศ์ บุญปก 1102003841391 18/02/2550 14 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายศิริชัย รัจนัย 1339900926752 21/12/2549 15 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายธนพล จิตบรรจง 1339900916838 08/10/2549 15 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายกฤษฎา สุพลวงค์ 1339900909505 07/08/2549 15 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายธนวิทย์ ยุบุญ 1339900931462 10/02/2550 14 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กชายสรยุทธ อินธิเดช 1339900937436 07/04/2550 14 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กชายสิทธิชัย เส้นเศษ 1339900903906 16/06/2549 15 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กชายปัญญานันท์ จันทศรี 1102003857076 16/04/2550 14 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กชายทินกรณ์ คำแพง 1339900942707 24/05/2550 14 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กชายวิทยา ทิพย์สิงห์ 1339900912204 30/08/2549 15 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กหญิงกาญจนา หอมนาน 1339900930032 20/01/2550 14 รับ   ไม่รับ  
14 เด็กหญิงรักษิตา สะราคำ 1339900910104 16/08/2549 15 รับ   ไม่รับ  
15 เด็กหญิงธิติกานต์ สอรพล 1709800492935 21/06/2549 15 รับ   ไม่รับ  
16 เด็กหญิงศิริวรรณ จันทศรี 1103100938795 08/12/2549 15 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 14 ไม่รับ 2  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด