แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านตำแยหนองเม็ก ชั้น มัธยมศึกษาปีที่ 2/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายวีระพล พุทธิชนม์ 1339900943533 29/05/2550 14 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายนัทวุฒิ จันทศรี 1103100981674 16/10/2550 14 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายโชติพัฒน์ แสงเพ็ชร 1339900946672 27/06/2550 14 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายภูชิต ชุมชัย 1331500118023 08/02/2551 13 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายสราวุฒิ ไพรวัน 1101801541130 23/11/2550 14 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายกิติวัชภูมิ ศรีสุวรรณ์ 1339900944637 09/06/2550 14 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายสาระวิน ติมาลา 1119902418527 18/03/2551 13 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กชายศิริอานนท์ สืบพลาย 1339900952923 15/08/2550 14 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กชายศักดิ์ชัย จันทรา 1101501343090 18/03/2550 14 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กชายธีรเดช ละนาม 1749800436113 13/09/2550 14 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กชายณัฐพล โนนน้อย 1339900973025 28/01/2551 13 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กชายธนภูมิ โชติ 1339900948896 17/07/2550 14 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กชายจีระศักดิ์ ทองด้วง 1101501338584 05/02/2550 14 รับ   ไม่รับ  
14 เด็กหญิงศศิวิมล บุตรดี 1339900965332 22/11/2550 14 รับ   ไม่รับ  
15 เด็กหญิงบุณยาพร เทียมทัศน์ 1339900960799 17/10/2550 14 รับ   ไม่รับ  
16 เด็กหญิงจันทิรา ไชยพิมพ์ 1749901167428 26/07/2550 14 รับ   ไม่รับ  
17 เด็กหญิงรัติกาล ศรีมงคล 1190201142756 26/05/2551 13 รับ   ไม่รับ  
18 เด็กหญิงหทัยภัทร โนนเงิน 1339900947067 29/06/2550 14 รับ   ไม่รับ  
19 เด็กหญิงสุทธิดา เส้นเศษ 1103704260361 19/11/2550 14 รับ   ไม่รับ  
20 เด็กหญิงมีนา สอนจ้อย 1102003930164 14/12/2550 14 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 18 ไม่รับ 2  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด