แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านตำแยหนองเม็ก ชั้น มัธยมศึกษาปีที่ 1/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายศรีนรินทร์ สิมสุพัฒน์ 1339900979724 21/03/2551 13 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายพิชิตชัย จันทรา 1101501386023 13/05/2551 13 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายชยานนท์ จำปาน้อย 1101000215846 04/07/2551 13 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายภูวณัฐ บุญชนะ 1749800466641 01/10/2551 13 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายอภิชิต หอมจันทร์ 1339901016326 29/01/2552 12 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายณรงค์ชัย โคตตาแสง 1739902354361 07/03/2551 13 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายณัชพล โคตตาแสง 1739902354370 07/03/2551 13 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กชายนนทกร พุทธิชนม์ 1339900988120 09/06/2551 13 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กชายรพีพงษ์ หมั่นการ 1209000456700 13/04/2552 12 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กชายภัควัฒน์ วิเศษหมื่น 1749901224251 22/07/2551 13 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กหญิงน้ำฝน พุทธิชนม์ 1339901009401 01/12/2551 13 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กหญิงนันทิยา ประวาฬ 1339900999326 10/09/2551 13 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กหญิงอรพิมล คำศรีสุข 1749800480694 09/04/2552 12 รับ   ไม่รับ  
14 เด็กหญิงดวงพร เผ่าพงค์ 1139600469315 15/04/2551 13 รับ   ไม่รับ  
15 เด็กหญิงศิริพรรณ ระหาร 1339901005791 29/10/2551 13 รับ   ไม่รับ  
16 เด็กหญิงพรไพ ดวงคำ 1339900999644 12/09/2551 13 รับ   ไม่รับ  
17 เด็กหญิงศรัญญา ศรวิชัย 1339900979295 19/03/2551 13 รับ   ไม่รับ  
18 เด็กหญิงเอมอร วงษ์ชัยเพ็ง 1339900992062 15/07/2551 13 รับ   ไม่รับ  
19 เด็กหญิงปรียาภรณ์ เชตะวัน 1339901018485 17/02/2552 12 รับ   ไม่รับ  
20 เด็กหญิงสุนารี ละนาม 1339901010832 13/12/2551 13 รับ   ไม่รับ  
21 เด็กหญิงเพลงแพง ขอกลาง 1102004017438 04/11/2551 13 รับ   ไม่รับ  
22 เด็กหญิงอรุณรัตน์ พุทธิชนม์ 1339901007297 13/11/2551 13 รับ   ไม่รับ  
23 เด็กหญิงจีรนันท์ อินธิเดช 1339901011073 08/12/2551 13 รับ   ไม่รับ  
24 เด็กหญิงเบญจภรณ์ มาดี 1209501237261 27/06/2551 13 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 24 ไม่รับ 0  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด