แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านตำแยหนองเม็ก ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 6/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายสิทธิพงษ์ วงศา 1339901037099 16/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายพีระพงษ์ พุทธิชนม์ 1339901055534 29/12/2552 12 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายสถาพร เกตุแก้ว 1119902542724 04/03/2553 11 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายกรกวี กะตะศิลา 1339901025708 26/04/2552 12 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายพงศกร บาลี 1339901033905 15/07/2552 12 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายพีระพัฒน์ หนองยาง 1102004083198 21/07/2552 12 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายเพชรรัตน์ เวียงอินทร์ 1102004142496 26/02/2553 11 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กชายธันวา คูหาทอง 1629400061628 06/12/2552 12 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กชายนพรัตน์ พรมเสนา 1339901027760 16/05/2552 12 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กชายเกรียงไกร บุตรดี 1369900915351 29/03/2553 11 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กชายดรัณภพ ดีด้วยชาติ 1319800584787 19/01/2553 11 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กชายสิทธิชัย ศรีปัตเนตร 1339901062824 16/03/2553 11 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กชายจันทเดช ชุมพลพันธ์ 1339901037501 17/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
14 เด็กชายสุรเดช จันทา 1102004057219 11/04/2552 12 รับ   ไม่รับ  
15 เด็กชายอานัส เปาวะนา 1101501428133 07/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
16 เด็กชายกิตติภูมิ ตุ้มคำ 1339901049682 17/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
17 เด็กชายพชร บัวลา 1260401206765 22/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
18 เด็กชายจิรวัฒน์ กลิ่นหนู 1339901055798 08/01/2553 11 รับ   ไม่รับ  
19 เด็กหญิงพรพิมล หนองยาง 1101501443710 28/03/2553 11 รับ   ไม่รับ  
20 เด็กหญิงรัตนาวดี พุทธิชนม์ 1103101070811 06/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
21 เด็กหญิงมณีรัตน์ ภาษี 1749800504801 10/02/2553 11 รับ   ไม่รับ  
22 เด็กหญิงศิรินภา จาระ 1339901056701 16/01/2553 11 รับ   ไม่รับ  
23 เด็กหญิงทิพวรรณ พุทธิชนม์ 1102004096711 07/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
24 เด็กหญิงธิดาพร ละนาม 1339901044770 09/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
25 เด็กหญิงปนัสยา พุทธิชนม์ 1339901041932 19/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
26 เด็กหญิงกมลวรรณ ทองพิละ 1339901066765 12/04/2553 11 รับ   ไม่รับ  
27 เด็กหญิงปภาวรินท์ สมศรี 1339901049852 18/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
28 เด็กหญิงวนิดา ทาหอม 1339901062930 16/03/2553 11 รับ   ไม่รับ  
29 เด็กหญิงจิราวรรณ ศรีสะอาด 1339901011189 18/12/2551 13 รับ   ไม่รับ  
30 เด็กหญิงมณีจันทร์ จันทกิจ 1338700049650 22/05/2552 12 รับ   ไม่รับ  
31 เด็กหญิงธัญพิชชา สีแดด 1860700254723 06/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
32 เด็กหญิงภัทราภรณ์ สุพลวงค์ 1339901044656 08/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 17 ไม่รับ 5  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด