แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนชุมชนหนองสังข์ ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 6/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายธีรเดช ศรีสุธรรม 1339901060562 23/02/2553 11 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายธนวัฒน์ เวียงชัย 1338100000838 08/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายศุภโชติ จันทะเสน 1339901030752 14/06/2552 12 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายธนวิชญ์ ชาญชิตร 1339901038656 25/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายพัฒนพร สมนึก 1270501121729 04/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายศิรวัฒน์ หาทำ 1339901047591 30/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายภูมรัตน์ สว่างภพ 1338100001371 01/12/2552 12 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กชายอภิศักดิ์ ศรีโสภา 1339901062514 12/03/2553 11 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กหญิงจิรนันท์ มังษา 1338100001915 17/03/2553 11 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กหญิงบัณฑิตา สมาน 1339901055577 05/01/2553 11 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กหญิงณัฎฐณิชา ไชยาฤทธิ์ 1338100001397 03/12/2552 12 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กหญิงรัตติกาล แสงราม 1339901066315 14/04/2553 12 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กหญิงเบญจพร จอระจันทร์ 1339901049828 17/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
14 เด็กหญิงชลธิชา สมนึก 1909803440357 10/06/2552 12 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 6 ไม่รับ 8  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด