แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านสะมัด ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 6/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายสุพัฒ กอหาญ 1103101083904 25/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กหญิงปาริตา อำภา 1331600087006 02/03/2552 12 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กหญิงพิมพ์รภัส ดวงแก้วนิธิกุล 1339901051491 01/12/2552 12 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กหญิงกันต์กนิษฐ์ แก้วประสม 1338100000901 16/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กหญิงพจนา สมรักษ์ 1339901015214 21/01/2552 12 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กหญิงภัสสร อรรถวัน 1339901044001 24/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กหญิงชมภู่ โอชารส 1339901025465 24/04/2552 12 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 7 ไม่รับ 0  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด