แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านสร้างบาก ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 6/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายปภาวิชญ์ ยิ้มอิ่ม 1338100000137 28/04/2552 12 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายธนภัทร อ้อมแก้ว 1338100000315 01/06/2552 12 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายภีรภัทร ใสกระจ่าง 1339901043927 03/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายกฤษดากร ดวนใหญ่ 1338100001231 11/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายนัตธภร อินไข 1339901031074 18/06/2552 12 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายวชิรเมธี อ้อมแก้ว 1338100001567 07/01/2553 11 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายพิรานนท์ ลำมะศักดิ์ 1102004131311 03/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กชายชินกฤต ชนะชัย 1338100001028 09/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กชายภานุวิชญ์ วิจารณ์ 1339901039199 27/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กชายกริณทร์ สิงใส 1103400169690 23/06/2552 12 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กชายอนุวัต กันยา 1339901030043 07/06/2552 12 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กหญิงวรัญญา ใสกระจ่าง 1338100001061 12/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กหญิงบุษกร มาตสี 1331600086875 05/02/2552 12 รับ   ไม่รับ  
14 เด็กหญิงสุชานันท์ วิจาร 1338100000820 04/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
15 เด็กหญิงสุทธิดา ทำทอง 1339901020862 14/03/2552 12 รับ   ไม่รับ  
16 เด็กหญิงกัญญารัตน์ บุญเติม 1338100000889 14/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
17 เด็กหญิงญาดา เพียชิน 2339900040370 24/04/2552 12 รับ   ไม่รับ  
18 เด็กหญิงศุภสุตา อนุนัย 1331600087081 13/03/2552 12 รับ   ไม่รับ  
19 เด็กหญิงปิยะธิดา เทียมมาลา 1338100001168 23/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 19 ไม่รับ 0  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด