แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านหนองตาเชียง ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 6/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายธันวา ไชยวัน 1418600140077 06/12/2552 12 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายกฤษฎา ปู่พระบุญ 1339901064193 26/03/2553 11 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายนันทกร เทวา 1339901052616 12/12/2552 12 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายกฤษฎา พวงยอด 1339901033131 03/07/2552 12 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายนิติธร ชำนาญ 1339901066579 19/04/2553 11 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กหญิงสิริวิมล โสนาง 1339901071696 03/06/2553 11 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กหญิงขวัญพิชชา พิมประการ 1339901062107 09/03/2553 11 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กหญิงอังคณา สาจิตร 1218500041737 09/04/2553 11 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กหญิงกวินธิดา มีโวหาร 1339901051342 01/12/2552 12 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กหญิงรัตติญา สาระพล 1339901046489 24/05/2552 12 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กหญิงชลธิชา ภูทิพย์ 1209702511905 17/06/2552 12 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กหญิงกันติชา บุญช่วย 1339901076701 09/07/2553 11 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กหญิงอภิสรา สุวิพันธ์ 1338100001656 26/01/2553 11 รับ   ไม่รับ  
14 เด็กหญิงศุภกานต์ สิงห์โตทอง 1339901072609 11/06/2553 11 รับ   ไม่รับ  
15 เด็กหญิงพรไพลิน บุตรกูล 1338100001711 07/02/2553 11 รับ   ไม่รับ  
16 เด็กหญิงปัณชญา สุธน 1338100000501 16/07/2552 12 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 5 ไม่รับ 6  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด