แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านเห็นอ้ม ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 6/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายสุรศักดิ์ ศรีเทพ 1119902485984 11/04/2552 12 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายชัยมงคล สาระพล 1339901022695 31/03/2552 12 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายธนวัต สาระทำ 1339901052861 09/12/2552 12 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายเสฏฐวุฒิ พรมชาติ 1100202003164 10/06/2552 12 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กหญิงธัญวลัย แก่นจำปา 1339901012991 04/01/2552 12 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กหญิงพรนภา การุณ 1339901061810 06/03/2553 11 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กหญิงสุริสา สมอ 1339901048198 29/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กหญิงอริยา ขลิบเงิน 1208300053138 20/07/2551 13 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กหญิงกรรณนิยาวรรณ ภูวังเฒ่า 1339901036319 07/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กหญิงณัฐรัมภา เภาแก้ว 1102004086804 28/07/2552 12 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กหญิงนวรัตน์ แก่นจำปา 1339901012983 04/01/2552 12 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 2 ไม่รับ 9  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด