แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านทุ่งน้อย ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 6/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายศิรสิทธิ์ แก้วอุดร 1339901049135 13/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายรุจรวี ขาวสะอาด 1338100001362 02/12/2552 12 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายสุรศักดิ์ แก้วสาย 1339901054945 30/12/2552 12 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายเดชภาวัฒน์ ยิ่งยงค์ 1100401496195 13/01/2553 11 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายธนกฤต นาคคล้าย 1279900389804 20/07/2552 12 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายคำภีร์ เมฆกระโทก 1308500054013 24/02/2552 12 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายพัทธวรรณ สุขจันทร์ 1339901057707 27/01/2553 11 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กชายพัทธวัช สุขจันทร์ 1339901057715 27/01/2553 11 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กชายสุภัสสรณ์ โดนโยธา 1100202022762 26/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กชายจีรพันธุ์ ภูลสวัสดิ์ 1338100000421 05/07/2552 12 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กชายอภิเดช สารโท 1331600087057 08/03/2552 12 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กชายอุดมทรัพย์ วุฒวรรณ์ 1349901669150 13/12/2552 12 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กชายอมรเทพ สุกใส 1200601456668 02/06/2552 12 รับ   ไม่รับ  
14 เด็กชายศุภณัฐ เอติยัติ 1339901067885 30/04/2553 11 รับ   ไม่รับ  
15 เด็กหญิงพัชรินธรณ์ บุตรกูล 1339901036769 11/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
16 เด็กหญิงมณีวรรณ อินธิมาศ 1338100000757 27/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
17 เด็กหญิงสรัญญา บุตรดา 1339901031805 24/06/2552 12 รับ   ไม่รับ  
18 เด็กหญิงพิมพ์ชนก บุตรดา 1339901055551 05/01/2553 11 รับ   ไม่รับ  
19 เด็กหญิงภทรพร พรมประเสริฐ 1338100001478 28/12/2552 12 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 19 ไม่รับ 0  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด