แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านโพนยาง ชั้น มัธยมศึกษาปีที่ 1/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายโพธิชน วิถี 1100704082451 08/12/2551 13 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายธนะชัย กรีกลาง 1309903594530 06/08/2551 13 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายบุญมั่น ธรรมวัติ 1339901013076 29/12/2551 13 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายศิรวัฒน์ วิถี 1339900987689 04/06/2551 13 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายเจษฎา สารโท 1331600086263 28/10/2551 13 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายจิรายุ มณู 1331600085135 25/05/2551 13 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายอนุวรรตน์ หมื่นแสน 1339900970425 05/01/2551 13 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กชายวรวิทย์ สกุลเกียรติชัย 1339900987051 30/05/2551 13 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กชายดนุพล ระยับศรี 1339900992771 22/07/2551 13 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กชายธนกร เผดิม 1331600085291 23/06/2551 13 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กหญิงกัลยา ดาสันทัด 1339900993531 27/07/2551 13 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กหญิงชาลิสา จังเอิน 1331600084198 29/01/2551 13 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กหญิงพัชสิณี ธรรมวัติ 1339901019007 24/02/2552 12 รับ   ไม่รับ  
14 เด็กหญิงวิภาดา อิตแผ้ว 1209601607427 09/08/2551 13 รับ   ไม่รับ  
15 เด็กหญิงพชรพร บุญไตรย์ 1331600085381 07/07/2551 13 รับ   ไม่รับ  
16 เด็กหญิงปวีณา บุญเลิศ 1339901055437 05/01/2551 13 รับ   ไม่รับ  
17 เด็กหญิงวชิราภรณ์ สุธาตุ 1339900973116 29 /04/51 13 รับ   ไม่รับ  
18 เด็กหญิงณัฐพร กิ่งสีดา 1309801568114 21/01/2551 13 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 18 ไม่รับ 0  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด