แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านโพนยาง ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 6/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายปรัญชัย วีถี 1339901056433 07/01/2553 11 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายธวัชชัย ชัยสิน 1101000263956 12/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายธนพนธ์ ขันคำ 1338100000871 14/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายชลกร ทุมเที่ยง 1339901039156 28/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายธนวัฒน์ แก้วแสน 1100704140249 07/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายวิกรม อารีย์ 1102004070193 31/05/2552 12 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กหญิงกรกมล ธรรมวัติ 1648600003124 25/05/2552 12 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กหญิงกัญญาณัฐ สมจันทร์ 1339901021788 23/03/2552 12 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กหญิงชนากานต์ สุขศรี 1339901043161 27/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กหญิงภัทรานิษฐ์ เรียงแสน 1104200695313 23/06/2552 12 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กหญิงวรรธนภร เสนาจ 1338100001346 30/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กหญิงลลิตา พิทักษ์วงศ์ 1103704394529 07/01/2552 12 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กหญิงขวัญจิรา ไชยสุมัง 1339901050028 19/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
14 เด็กหญิงพุธิตา มุ่งเขื่องกลาง 1339901045199 13/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 12 ไม่รับ 2  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด