แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านไทยบวกแต้บวกเตย ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 6/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายพรหมพิริยะ โพธิ์กระสังข์ 1338100001770 19/02/2553 11 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายญาณโรจน์ มังษา 1338100000391 17/06/2552 12 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กหญิงชญานันท์ แสงแก้ว 1339901067231 23/04/2553 11 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กหญิงปวีณา ปูตะเลศ 1339901051130 20/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กหญิงชลิตา ค่ำชู 1338100001486 29/12/2552 12 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กหญิงกานต์ธิดา เพ็งแจ่ม 1331600086760 11/01/2552 12 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กหญิงพรทิวา ชะรารัมย์ 1869200026240 07/02/2553 11 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กหญิงพิชชาอร เพ็งแจ่ม 1338100000927 19/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กหญิงประภาภรณ์ ปู่พะบุญ 1339901040685 10/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กหญิงอาริตา รุ่งโรจน์ 1338100001516 02/01/2553 11 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 2 ไม่รับ 0  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด