แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านโนนสายหนองหว้า ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 6/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายคฑาหัสต์ มีเปี่ยม 1339901041347 15/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายอนุกูล เอี่ยมช้อย 1209702534280 30/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กหญิงเยาวลักษณ์ อิ่มอ้วน 1338100000285 27/05/2552 12 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กหญิงเปรมสินีย์ อุทัย 1339901064061 24/03/2553 11 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กหญิงประภัสสร จันทร์เติม 1339000097237 09/06/2552 12 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กหญิงพัชรพร รักหนองเป็ด 1339901002872 07/10/2551 13 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กหญิงปาลิลตา สาระโท 1139600552506 21/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 6 ไม่รับ 0  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด