แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนขุมคำวิทยา(สำนักงานสลากกินแบ่งสงเคราะห์ ๖๗๓) ชั้น มัธยมศึกษาปีที่ 3/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายณัฎฐกร วาณิชวรรณ์ 1339900940437 07/05/2550 14 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายธีรภัทร ชุมจันทร์ 1331600080851 02/09/2549 15 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายธันวา เมฆบริสุทธิ์ 1103704150263 20/12/2549 15 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายวันชัย น้อยบาท 1118700105586 05/02/2550 14 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายวีรวัฒน์ เพ็งแจ่ม 1339900931641 12/02/2550 14 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายวีรพงษ์ พิทักษา 1339900906450 15/07/2549 15 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายพิชิตชัย ชาติศรี 1100703856569 04/09/2549 15 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กชายบวรรัตน์ โสดาธาตุ 1339900904236 28/06/2549 15 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กชายกฤตพจน์ สุดสัมฤทธิ์ 1331600080320 12/06/2549 15 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กชายธนกร แก้วใส 1331600081245 06/11/2549 15 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กชายกษิตย์ แป๊ะป๋อง 1849901853991 12/10/2549 15 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กชายวรัตถ์ เพ็งแจ่ม 1339900906557 17/07/2549 15 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กชายอดิศรณ์ ขุมคำ 1339900887421 30/01/2549 15 รับ   ไม่รับ  
14 เด็กชายจักภัทร ชุมจันทร์ 1339900920495 06/11/2549 15 รับ   ไม่รับ  
15 เด็กหญิงวารุณี ทองนรินทร์ 1329901381652 02/01/2549 15 รับ   ไม่รับ  
16 เด็กหญิงภัทธิยา ชุมจันทร์ 1339900922226 14/11/2549 15 รับ   ไม่รับ  
17 เด็กหญิงปัทมาพร บุตรมาลา 1339900915777 30/09/2549 15 รับ   ไม่รับ  
18 เด็กหญิงลักษณารีย์ มะณูธรรม 1331600080087 03/05/2549 15 รับ   ไม่รับ  
19 เด็กหญิงอรนุช เพ็งแจ่ม 1339900914959 24/09/2549 15 รับ   ไม่รับ  
20 เด็กหญิงกัญญารัตน์ วาดงาม 1331500116021 05/03/2550 14 รับ   ไม่รับ  
21 เด็กหญิงสุภาพร โคนาบาล 1339900921629 15/11/2549 15 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 21 ไม่รับ 0  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด