แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนขุมคำวิทยา(สำนักงานสลากกินแบ่งสงเคราะห์ ๖๗๓) ชั้น มัธยมศึกษาปีที่ 2/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายนพกร เมืองกลาง 1339900961132 21/10/2550 14 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายพุฒิพงศ์ ชุมจันทร์ 1328900075751 14/09/2550 14 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายพงษ์ศักดิ์ กุมลา 1339900946796 27/06/2550 14 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายศิโรดม โตนันท์ 1349901514296 21/09/2550 14 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายเสียงแคน ปู่พะบุญ 1339900973114 28/01/2551 13 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายอภิรักษ์ ศรีบุญเรือง 1119902374368 20/07/2550 14 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กหญิงกัลยา จูงพันธ์ 1129701425445 15/10/2550 14 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กหญิงสุชานรี สมาน 1339900964280 10/11/2550 14 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กหญิงสุทธิกา ยกพล 1331600083736 21/11/2550 14 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กหญิงวนิดา ไกรวิเศษ 1331600083540 19/10/2550 14 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กหญิงชาลิสา หิรัญโรจน์ 1331600082713 03/07/2550 14 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กหญิงกมลชนก ดวนสูง 1339900962261 29/10/2550 14 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กหญิงณิชาภัทร ท้วมนาค 1331600083191 18/09/2550 14 รับ   ไม่รับ  
14 เด็กหญิงสุชาดา ห้องแซง 1331600082527 18/05/2550 14 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 11 ไม่รับ 3  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด