แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนขุมคำวิทยา(สำนักงานสลากกินแบ่งสงเคราะห์ ๖๗๓) ชั้น มัธยมศึกษาปีที่ 1/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายธีรศักดิ์ เภาแก้ว 1331600086905 14/02/2552 12 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายณัฐปคัลภ์ ศรีลาชัย 1339900986526 23/05/2551 13 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายจารุวิทย์ พูลเกษม 1339900999962 15/09/2551 13 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายชนะชัย ขาวสะอาด 1339901014463 13/01/2552 12 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายเอกรินทร์ บุญพามา 1339901025864 27/04/2552 12 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายจตุรพร ปัดชา 1339901024612 20/04/2552 12 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายตะวัน สมาน 1339901019333 01/03/2552 12 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กชายธนา แก้วไสย 1331600085313 24/06/2551 13 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กชายศุภณัฐ จำปามูล 1339901004891 23/10/2551 13 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กชายนิธิรัตน์ เหลาสิงห์ 1339900989797 25/06/2551 13 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กหญิงพรนภา ดาแก้ว 1339901018094 13/02/2552 12 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 11 ไม่รับ 0  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด