แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนขุมคำวิทยา(สำนักงานสลากกินแบ่งสงเคราะห์ ๖๗๓) ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 6/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายอัครชัย บุญศรัทธา 1339901035878 30/07/2552 12 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายธนากร วัดแผ่นลำ 1470201231187 08/06/2552 12 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายณัฐพงษ์ พิทักษา 1339901037943 19/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายเมธัส สมนึก 1119501111871 03/03/2553 11 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายปรัชญา บุตรโคตร 1339901047957 03/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายสหวัติ คุณศิริ 1349901647431 05/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายอภิวิชญ์ ใจเครือ 1119902505535 06/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กชายหนุ่ม เภาแก้ว 2239900039071 05/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กชายสิทธิพงษ์ อุดมทรัพย์ 1199901290209 23/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กหญิงขนิษฐา สมิงทอง 1338100000455 09/07/2552 12 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กหญิงนิตญาพร จันทำ 1339901066200 14/04/2553 11 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กหญิงชนะวรรณ เรืองศรี 1339901067800 28/04/2553 11 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กหญิงแพรวพิชชา หวังชม 1129902158355 05/05/2552 12 รับ   ไม่รับ  
14 เด็กหญิงกชกร กุลโกทา 1339901043153 28/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
15 เด็กหญิงอนันตญา แสงไชยา 1219700066009 07/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
16 เด็กหญิงณิชาภัทร อรัญทม 1338100001389 01/12/2552 12 รับ   ไม่รับ  
17 เด็กหญิงพัชรภรณ์ บุญพามา 1339901063065 18/03/2553 11 รับ   ไม่รับ  
18 เด็กหญิงศิริพร สมใจ 1339901069152 12/05/2553 11 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 17 ไม่รับ 0  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด