แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านหัววัวหนองนารี ชั้น มัธยมศึกษาปีที่ 3/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายธนกร บัวจูม 1331600080869 04/09/2549 15 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายรัฐภูมิ ศิริจันทร์ 1339900913294 09/09/2549 15 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายกิตติชัย พรรณา 1331600080389 23/06/2549 15 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายนันทวุธ เพชรินทร์ 1339900901814 05/06/2549 15 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายอนุวัตร จันดวง 1129701385818 25/06/2549 15 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายธีรโชติ นุราฤทธิ์ 1669200029682 21/03/2549 15 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กหญิงปัทมา ถวิลผล 1339900918806 26/10/2549 15 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กหญิงพีรดา อุตะนาม 1139800111783 20/06/2549 15 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กหญิงธัณญาภรณ์ อินทโร 1110101275223 01/12/2549 15 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กหญิงสโรชา จารุนัย 1331600080028 25/04/2549 15 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กหญิงทิราวรรณ กันสาลี 1331600080001 23/04/2549 15 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กหญิงวรรณิดา บุญเลิศ 1331600081555 20/12/2549 15 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กหญิงจารุวรรณ ไกรยา 1339900960446 14/10/2550 14 รับ   ไม่รับ  
14 เด็กหญิงสุพรรษา ธรรมนิยม 1339900888613 08/02/2549 15 รับ   ไม่รับ  
15 เด็กหญิงชณินาถ มังษา 1339900890359 24/02/2549 15 รับ   ไม่รับ  
16 เด็กหญิงวราภรณ์ จันทร์ธรรม 1359200062372 18/05/2549 15 รับ   ไม่รับ  
17 เด็กหญิงสุธิมา ถาวร 1339900908029 28/07/2549 15 รับ   ไม่รับ  
18 เด็กหญิงปริญญาดา ผะเดิม 1110101268901 10/04/2549 15 รับ   ไม่รับ  
19 เด็กหญิงเสาวนีย์ แสงชาวนา 1110201326342 19/01/2550 14 รับ   ไม่รับ  
20 เด็กหญิงพิมพกานต์ ธรรมดา 1331600080915 10/09/2549 15 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 20 ไม่รับ 0  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด