แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านหัววัวหนองนารี ชั้น มัธยมศึกษาปีที่ 2/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายชัยวัฒน์ ศิลละมัย 1331600083345 09/10/2550 14 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายปฏิภาณ ศรียงยศ 1110201341678 30/09/2550 14 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายภานุวัฒน์ บุญเติม 1331600083680 18/11/2550 14 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายธนันชัย สารอินทร์ 1119902395250 03/11/2550 14 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายกฤษณะ มุทาพร 1379900368202 02/11/2550 14 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายชนาธิป อ่อนศรี 1100201944615 22/01/2551 13 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายธีรภัทร ขุนอินทอง 1331600083957 15/12/2550 14 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กชายอนุชา ช่างเหล็ก 1339900957194 20/09/2550 14 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กชายณัฐพล พิมพ์ทอง 1339900951412 06/08/2550 14 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กชายมุขพล สมใจ 1100401400066 18/11/2550 14 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กชายวงศพัทธ์ บรรยง 1339900968781 24/12/2550 14 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กหญิงเกศริน วิไล 1331600082641 13/06/2550 14 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กหญิงปณิดา ดวงนิล 1338800035111 01/01/2551 13 รับ   ไม่รับ  
14 เด็กหญิงวิริญญา วิถี 1339900963275 06/11/2550 14 รับ   ไม่รับ  
15 เด็กหญิงมนัสนันท์ วิสา 1339900966673 03/12/2550 14 รับ   ไม่รับ  
16 เด็กหญิงพิยดา ถ้ำทอง 1850500043567 08/04/2550 14 รับ   ไม่รับ  
17 เด็กหญิงพิมพ์วิภา ฟองบาลศรี 1730601295571 27/10/2550 14 รับ   ไม่รับ  
18 เด็กหญิงพัชรพร บริบูรณ์ 1105000004920 04/10/2550 14 รับ   ไม่รับ  
19 เด็กหญิงปุณยวีร์ ธรรมคุณ 1339900963607 07/11/2550 14 รับ   ไม่รับ  
20 เด็กหญิงปัญญาพร วิลัย 1339900968269 15/12/2550 14 รับ   ไม่รับ  
21 เด็กหญิงจารุวรรณ สมใจ 1129902075743 30/12/2550 14 รับ   ไม่รับ  
22 เด็กหญิงกนกวรรณ มวลพรหม 1100201956541 12/05/2551 13 รับ   ไม่รับ  
23 เด็กหญิงชลิตา อ่อนศรี 1100201944623 22/01/2551 13 รับ   ไม่รับ  
24 เด็กหญิงจินดารัตน์ เพ็งแจ่ม 1339900944971 12/06/2550 14 รับ   ไม่รับ  
25 เด็กหญิงศิรินธร มูลสาร 1339900961272 23/10/2550 14 รับ   ไม่รับ  
26 เด็กหญิงแก้วนพเก้า ลาโพธิ์ 1118700116031 08/09/2550 14 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 26 ไม่รับ 0  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด